dss⁺ 矿业严重伤亡事故（SIF）研究报告

数据分析

全球矿业持续面临严重伤亡事故（SIF¹），且部分地区的情况日益严峻。

为研究背后的根本原因和促成因素， dss+与七家公司联合组建了一个矿业严重伤亡事故（SIF）研究团队。在近两年的时间内，研究团队对现有运营模式提出质疑并测试了新方案，同时提出改进 SIF 策略的建议。

参与研究的七家矿业公司提供了有关 39 起致命或近乎致命工伤事故的重要情况和调查信息，确保我们充分了解每起事故的全貌。在将近2年的时间内， dss+带领团队开展了大量辅助活动，以探究事故背后的深层原因和促成因素。

国际采矿与金属理事会（ICMM）、美国劳工部矿山安全与健康管理局（MSHA）、美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）、海上安全响应小组（MSRT），以及加拿大矿业、冶金和石油学会（CIM/ICM）和欧洲矿业、金属矿石和工业矿物协会（Euromines）等组织已投入大量时间研究矿业死亡事故并制定了相关预防措施。上述组织都提倡矿业公司持续学习和不断完善推荐做法，但矿业公司依然普遍面临工伤死亡事故的问题。本研究宗旨是通过协作分享不同观点、各自做法和经验教训，惠及所有矿业公司。

数据分析
6年趋势分析

数据显示，可记录工伤事故率（TRIR）正在持续降低，但死亡事故仍时有发生。

研究团队得出结论，可记录工伤事故率并不能很好地预测死亡事故风险的控制情况。数据表明，可记录工伤事故率与死亡率之间没有关联性。

主要的SIF风险情景分析

在 39 起致命或近乎致命工伤事故中，有 23 起归于以下三种 SIF 风险情景：

1. 工地上卡车、重型设备碰撞、撞毁和侧翻
2. 危险能量控制程序（上锁挂签测试）故障
3. 岩石坠落、岩爆、地面坍塌、高墙倒塌

研究团队建议所有矿业公司针对其矿山和矿区的具体情况进行帕累托分析，以加深对最主要 SIF 风险情景的了解。通过这种分析，公司将能更有效地分配人力、时间和资金等有限资源。

1 在本研究报告中，“死亡事故”和“严重伤亡事故（SIF）”两大术语可互换使用。本研究主要围绕致命或近乎致命工伤事故展开，但研究结果和结论也可用作矿业的SIF整体防范方案。

根据针对 SIF 前兆因素2 的分析，得出三项观点：

相关人员的行为和判断往往是抵御故障的唯一或最后一道关键防线或控制措施（如上图所述）。

仅依靠员工行为来完美执行任务是普遍存在的。

几乎在所有致命或近乎致命工伤事故发生前，工人进行的操作和维护活动均被认为是“常规/正常”的，而非高度异常或罕见的。

确定 SIF 潜在风险

 

研究团队一致认为，必须确定已报告的事故中是否存在 SIF 潜在风险（SIFp），才能真正了解现场实际发生 SIF 事故的概率。一套有效的 SIF 预防系统必须包含以下环节：评估已报告事故、识别其中存在 SIF 潜在风险的事故，并对这些事故采取某种类型的因果分析。

许多矿业公司利用蝴蝶结分析法（Bow-tie Analysis）来分析 SIF 风险，并根据分析结果判断是否存在 SIF 潜在风险。 dss+ 提倡采用基于证据的推断法， SIF事故是由于预防性控制措施失效而导致的，因此事故发生前的预防性控制措施与事故发生后的缓解措施同等重要。

矿业公司必须制定一套一以贯之的方法来判定是否存在 SIF 潜在风险。判定的准确性决定了SIF 预防计划的可信度。研究团队开发了一套用于判定 SIF 潜在风险的基础模版，该工具可供其他公司参考。

评估 SIF 关键控制措施的存在和落实情况

SIF 关键控制措施通常是指可通过直接观察或访谈检测到的、有针对性的保护要求/措施，对于保护作业人员的生命安全是不可或缺的。评估工地是否存在 SIF 关键控制措施时最好只给出两个选项――例如，关键控制措施“有”或“没有”；以及“正在落实”或“未落实”。

借助 SIF 防范验证系统（SIF-PV）或 SIF 关键控制验证系统方案，工人和管理人员可在需要时启动或执行关键控制措施。一套有效的系统可提供实际证据，使所有相关人员确信，矿工在执行存在 SIF 风险的工作时得到了充分的保护。

构成顶尖 SIF 防范验证系统的 4 个常见要素。

• 沟通方法――与员工/工人的沟通方法至关重要。
• 信息传达――在进行 SIF 风险漏洞相关对话时，应采用标准化方法进行引导，以确保结果的一致性。
• 沟通成效――在进行沟通后，工人/员工以及观察员都更加确定所有人员获得了充分的保护，能免受 SIF 伤害，而且也知道如何应对关键控制措施缺失或效果不佳的情况。
• 治理――监控 SIF-PV 系统的健康状况并收集数据，以用于分析、趋势预测及行动规划。

研究团队认为 SIF-PV 系统能够促进营造强大、积极的安全文化氛围，因此值得企业投资开发。团队制定了针对 3 种 SIF 风险情景的 SIF-PV 检查清单，可供其他公司参考。

SIF指标

研究团队调查了其成员企业目前实际采用 SIF 关键绩效指标（KPI），以及其他行业部门 SIF 指标。最终，研究团队认为一套均衡的SIF指标应具备以下功能：

1. 体现一家企业发生 SIF 事件的真实隐患；
2. 监控 SIF 风险控制系统的健康状态；
3. 评估 SIF 预防工作的结果。

研究团队推荐采用以下5项SIF指标，并制定了每项指标的定义和计算方法。

1. SIF 事件实际发生次数[SIFa]
2. SIF 事件潜在发生次数[SIFp]
3. SIF 风险%或SIF隐患%
4. SIF CAPA完成情况%
5. 免受 SIF 伤害的员工比例%

采用这 5 项指标推动领导层对关键 SIF 预防措施进行深入探讨，以实现持续改进。

T用 dss⁺ 布拉德利曲线（Bradley Curve™） 分析的 SIF 文化成熟过程

研究团队认为，那些开始实施 SIF 预防措施的企业应当预见，随着 SIF 预防系统的不断完善，企业 SIF 文化也将经历一个成熟的过程。随着一家企业从反应阶段向相互依存阶段转变，其 SIF 文化和企业文化将会共同进步和成熟。一个设计精良且得到严格执行的 SIF 预防计划是推动文化转型的关键动力。

在过去 20 年里，dss⁺ 采集了采矿行业的相对文化实力（RCS）评分。而过去 10 年的数据清晰显示了该评分达到了一个平台，任何一家企业都未能超越“独立”象限的中点。

管理层的主动性是企业理解和控制 SIF 风险隐患的关键要素。现已证明，与 SIF 过程有效性相关的领导行为和风格会推动企业文化向独立象限转型。因此，管理层必须提高对 SIF 问题的关注，才能进一步提升 SIF 预防措施的成效。

结论与建议

1. 虽然目前可记录工伤事故率不断降低，但它并非是评估死亡风险控制情况的准确、可靠指标。公司管理层、高管和安全专家容易陷入这一陷阱。很明显，必须对 SIF风险进行特殊对待，才能避免发生严重伤亡事故。
2. 确定已报告的事故中是否存在 SIF 潜在风 险，真正了解现场实际发生 SIF 事故的概率。有效 SIF 预防系统必须包含以下环节：评估已报告事故、识别其中存在 SIF 潜在风险的事故，并对这些事故采用某种类型的因果分析。
3. 使用 SIF 前兆模型有效推动对工作场所 SIF 风险的深入分析与理解，精确识别出充分保障工人安全所需的 SIF 关键控制措施，并探究 SIF 关键控制措施持续失效背后的原因。本文提供了 39 起致命或近乎致命工伤事故的分析报告，以作为示例。
4. 对主要 SIF 风险情景进行帕累托分析，助力矿业公司在 SIF 防范验证、SIF 潜在原因评估，以及后续整改和防范措施的落实环节合理分配有限资源。
   1. 根据对39起致命或近乎致命工伤事故的帕累托分析，七种SIF风险情景在风险暴露中的总占比为79%，其中前三种情景（占59%）分别是：
   2. 卡车/重型运输设备在工地作业时发生碰撞、猛烈碰撞和侧翻因上锁/挂签/测试程序失效而导致的危险能量控制问题
   3. 岩石坠落、高墙倒塌、岩爆、地面塌陷
5. SIF 防范验证系统（SIF-PV）或 SIF 关键控制验证系统是一套值得投资开发的方案，借助该方案，工人和管理人员可在需要时启动或执行关键控制措施。一流 SIF 防范验证系统包含以下要素：沟通方法、信息传达、沟通成效和治理。
6. 如果一家公司 SIF 指标与企业文化成熟度和 SIF 预防计划的成熟度相匹配，那么就可以促使企业关注关键领域，并使各级员工履行其应有职责。一套精心设计 SIF 关键绩效指标将帮助公司准确 了解 SIF 事故在该公司的发生率，监测 SIF 风险控制系统的健康状况，并评估 SIF 预防工作的成效。
7. 管理层须承担 SIF 风险并采取风险控制措施，这样 SIF 预防工作才能取得成功。业界已经充分认可领导力与企业文化成熟度之间的联系，而这一联系在 SIF 预防中尤为重要。当管理层将 SIF 议题提上日程并积极参相关预防活动，向整个公司传达出了一个明确的信号――公司高度重视 SIF 风险控制并将其作为优先事项。
8. 研究团队确定了三个需要进一步研究和开发的领域，并鼓励其他利益相关方和未来的研究团队探索推动最佳做法：
   1. 承包商 SIF 领导力――在传统的基线指标外，探索管理层对 SIF 预防工作的支持程度、对未遂事件报告、停工权运用的管理理念，以及对 SIF-PV 和 SIF-p 联合分析的推广情况。
   2. 现代事故调查法――从传统的根本原因分析法向因果学习模型和人工操作原则转变，并了解 SIF 风险情景是如何产生的。
   3. 证明 SIF 防范验证系统的价值――利用先进的 SIF-PV 数据分析来证明 SIF-PV 系统与预防实际 SIF 事件之间存在联系。